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Selecione os produtos que deseja fazer cotação:
Ouro II 100 - Enfemaria
Ouro II 120 - Apartamento
Platinum II 100 - Enfemaria
Platinum II 120 - Apartamento
Dados da Empresa
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Questionário de Informações Adicionais
Possui Operadora Anterior?
Sim
Não
Nome da Operadora?
Qual o motivo da troca de operadora?
Qual o preço mensal do plano per capita (em R$)?
Qual a sinistralidade na operadora (em %)?
Qual a pretensão máxima de custo (em R$)?
Histórico
Em caso de respostas positivas, preencher os dados que serão solicitados e caso tenha enviar relatório médico atualizado.
1 - Possui beneficiário(s) em Internação Hospitalar?
Sim
Não
Nome Completo:
Data da internação:
CID:
> Adicionar outro beneficiário
2 - Possui beneficiário(s) em Internação Domiciliar / Home Care?
Sim
Não
Nome Completo:
Data da internação:
CID:
> Adicionar outro beneficiário
3 - Possui beneficiário(s) em tratamento de Alta Complexidade / Alto Custo / Oncologia ?
Sim
Não
Nome Completo:
Data de inicio do tratamento:
CID:
> Adicionar outro beneficiário
4 - Possui beneficiária(s) em período de gestação ?
Sim
Não
Nome Completo:
Data de inicio da Gestação:
> Adicionar outra beneficiária
5 - Possui beneficiário(s) afastado(s)?
Sim
Não
Nome Completo:
Data de Afastamento:
CID:
> Adicionar outro beneficiário
6 - Possui beneficiário(s) inativo(s) (demitido(s) / aposentado(s))?
Sim
Não
Nome Completo:
Data de Inicio do Direito:
Data de Término do Direito:
> Adicionar outro beneficiário
Sim
Não
7 - Possui Agregados?
Descreva os tipos de agregados:
8 - Possui Coligadas ?
Sim
Não
Descreva o vinculo entre as coligadas:
9 - Possui Filiais ?
10 - Todos os Titulares tem registro no FGTS?
Sim
Sim
Não
Não
Descreva o tipo de vinculo do titular :
Distribuição por Sexo / Faixa Etária
Faixa Etária
Titulares
Dependentes
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
Totais
Masculino
Geral
0 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
Totais
Informe todas as idades acima de 59 anos:
Feminino
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
> = 59
Intermediário
Você foi auxiliado por algum intermediador?
Sim
Não
CPF do corretor:
Nome do corretor:
Código da plataforma:
Nome da plataforma:
Documentos
Anexar documentos para analise:
-Relatório médica sobre beneficiários afastados;
- Cartão do CNPJ
- Sinistro da empresa na operadora anterior referente aos últimos 12 meses;
- Outros;
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